Здоровые органы дыхания > Плевриты > Этиология и патогенез.

Этиология и патогенез.


12 февраля 2008. Разместил: Доктор
Плеврит, вероятнее всего, является вторичным процессом, возникающим вследствие многих легочных и внелегочных заболеваний, включая пневмонии, туберкулез, инфаркт легкого и новообразования. Еще в XIX столетии французский клиницист Лассег остроумно заметил, что "плеврит — это не есть заболевание плевры".

Наиболее частыми причинами плевритов бывают различная инфекция (микобактерии туберкулеза, пневмококки, грамотрицательные бактерии и др.); злокачественные новообразования и лимфомы; аллергические, травматические, химические и физические агенты; диффузные болезни соединительной ткани и системные васкулиты; тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого и др. В зависимости от этиологии плевриты делятся на туберкулезные, парапневмонические (развиваются на фоне внутрилегочного неспецифического воспалительного процесса — пневмонии, абсцесса легкого, бронхоэктазовидр.), паразитарные, опухолевые, ревматические, панкреатогенные (ферментогенные), посттравматические и т.д.

Возбудители инфекции попадают в плевральную полость из очагов легочной ткани, непосредственно прилегающих к плевре, лимфогенным и гематогенным путями, из внешней среды при ранениях и оперативных вмешательствах, центробежно или ретроградно с током тканевой жидкости из глубины паренхимы легкого к его плевральной поверхности.

Патологические процессы в плевре обычно проявляются в двух вариантах: сухого (фибринозного) плеврита и плеврального выпота. Выделение этих вариантов имеет больше клиническое, нежели патолого-физиологическое значение. Сухой плеврит часто предшествует экссудативному.
Для лучшего понимания их патогенеза рассмотрим механизмы движения плевральной жидкости.
У здорового человека ежедневно образуется и резорбируется 10— 15 л плевральной жидкости, а в плевральной полости ее в качестве смазочного вещества остается всего 3—5 мл.

Плевральная жидкость поступает в плевральную полость из системных сосудов париентальной плевры, поскольку в них более высокое гидростатическое давление (30 см вод.ст.). Затем она реабсорбируется расположенными в висцеральной плевре сосудами малого круга кровообращения, в которых гидростатическое давление ниже и равно давлению в сосудах легких (11 см вод.ст.). Любые нарушения указанного равновесия в образовании и движении плевральной жидкости приводят к накоплению ее в плевральной полости. Если плевральный выпот возникает в результате изменения капиллярного гидростатического или коллоидно-осмотического давления — это транссудат, а если он накапливается в результате увеличения проницаемости капилляров или обструкции лимфатических сосудов — это экссудат.
Так, например, транссудат является частым спутником застойной сердечной недостаточности, которой свойственно увеличение капиллярного гидростатического давления, или цирроза печени, характеризующегося гипопротеинемией и снижением онкотического давления плазмы.
Экссудат же возникает обычно в результате инфекционного воспаления, которое приводит к повышению проницаемости капилляров, или опухолевого процесса, способствующего обструкции лимфатических сосудов.

Если в патологический процесс вовлекается преимущественно висцеральная плевра — возникает экссудативный плеврит.
При воспалительном процессе в плевре вначале расширяются лимфатические капилляры, повышается их проницаемость,развиваются отек ткани и инфильтрация подплеврального слоя. Затем наступает тромбоз капилляров и уменьшение их проницаемости, отмечаются наложения фибрина в виде островков или сетчатой пленки, быстрая организация его с последующим превращением в плотную соединительную ткань. Наступают анатомическая и функциональная блокады резорбцирующего аппарата плевры.

Воспалительная инфильтрация париентальной плевры, фибринозные наложения на ее поверхности, а также повышенное внутриплевральное давление резко нарушают отток жидкости через плевральные люки в лимфатическую систему грудной стенки, что способствует накоплению экссудата. Жидкость вначале собирается над диафрагмой, приподнимая кверху основание легкого. По мере ее накопления пространство между основанием легкого и куполом диафрагмы становится тесным, выпот, не вмещаясь в нем, заполняет синусы и переходит в паракостальное пространство, образуя типичную физикальную и рентгенологическую картину косой линии Эллиса—Дамуазо.

В ряде случаев сочетание экссудативных и продуктивно-регенераторных процессов (фибринозное склеивание, а затем сращение на границе инфицированного жидкого экссудата) приводит к развитию осумкованного плеврита.

В зависимости от наличия или отсутствия ограничения воспалительного экссудата плеврит может быть диффузным, или перипульмональным.осумкованным — костальным, медиастинальным, междолевым, диафрагмальным, реберно-диафрагмальным, апикальным и др.
Перипульмональный плеврит — выпот окутывает все легкое наподобие мантии (массивный плеврит или эмпиема).
Костальный (краевой), или порокостальный, плеврит — скопление жидкого выпота или фиброзные наложения. Толщина слоя жидкости может быть от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, наиболее высокого уровня жидкость достигает в подмышечной области (линия Эллиса—Дамуазо).

Медистинальный плеврит — скопление экссудата под медисти-нальной плеврой.
Междолевой плеврит — скопление экссудата между долями.
Диафрагмольный плеврит — скопление экссудата между легкими и диафрагмой.
Реберно-диафрагмальный плеврит — скопление экссудата в реберно-диафрагмальном углу.
Апикальный плеврит — экссудат удерживается в области верхушки легкого.
При выздоровлении жидкая часть экссудата рассасывается, а фиброзные наложения подвергаются организации с образованием плевральных шварт и сращений. Гнойный экссудат самостоятельно резорбироваться не может.

У больных плевритом уменьшается глубина и увеличивается частота дыхания (что чаще всего обусловлено болью), снижается ЖЕЛ, развивается гипоксемия. Смещение жидким экссудатом средостения в непораженную сторону приводит к коллабированию и компрессионной деятельности в результате смещения сердца и заруднительного венозного притока крови к нему из-за сдавления и перегиба палых вен.