Вход на сайт
Навигация по сайту
Опрос на сайте
Календарь
«    Январь 2008    »
ПнВтСрЧтПтСбВс
 
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 

Популярные статьи
  • Гипертензия малого круга крово ...
  • Хроническая дн.
  • Дифференциальная диагностика т ...
  • Дифференциальная диагностика с ...
  • Диагностические критерии (приз ...
  • Определение, классификация и д ...
  • Диагностические критерии плевр ...
  • Рабочая классификация плеврито ...
  • Клиника.
  • Диагностические критерии абсце ...
  • Дифференциальная диагностика а ...
  • Клинические проявления дн.
  • Определение, клиника, диагност ...
  • Клинические особенности некото ...
  • Диагностические критерии тубер ...
  • Лечение.
  • Клиника и диагностика.
  • Этиология и патогенез.
  • Лечение.
  • Определение и распространеннос ...
  • Дифференциальная диагностика р ...
  • Дифференциальная диагностика о ...
  • Хроническое легочное сердце.
  • План обследования.
  • Клиника.
  • Лечение.
  • Лечение.
  • Определение, причины и механиз ...
  • Клинические особенности некото ...
  • Клиника.
  • Определение и распространеннос ...
  • Лечение.
  • Дифференциальная диагностика б ...
  • Дифференциальная диагностика о ...
  • Дифференциальная диагностика.
  • Лечение.
  • Лечение.
  • Лечение.
  • Клиника.
  • Краткая характеристика особенн ...
  • План обследования.
  • Клинические особенности отдель ...
  • Диагностические критерии сарко ...
  • Клиника.
  • Диагностические критерии об.
  • Определение и распространеннос ...
  • Этиология и патогенез.
  • Острая дн.
  • Клиническая картина и диагноз.
  • Клиника.
  • Лечение.
  • Результаты лабораторных и инст ...
  • План обследования.
  • Краткая характеристика отдельн ...
  • Лечение.
  • Этиология и патогенез.
  • Этиология и патогенез.
  • Определение и распространеннос ...
  • Определение и распространеннос ...
  • Классификация эмфиземы легких.
  • Этиология и патогенез.
  • Рабочая классификация оп.
  • Этиология и патогенез.
  • Краткая характеристика особенн ...
  • Этиология и патогенез.
  • Неотложная помощь при острой д ...
  • Определение и виды.
  • План обследования.
  • Этиология и патогенез.
  • Диагностические критерии рака ...
  • Определение и распространеннос ...
  • Классификация первичного рака ...
  • Клиника.
  • Клиника.
  • Результаты лабораторных и инст ...
  • Лечение.
  • Неотложная помощь при приступа ...
  • План обследования.
  • Рабочая классификация бронхоэк ...
  • План обследования.
  • Клиника.
  • Результаты лабораторных и инст ...
  • План обследования.
  • Диагностические критерии (приз ...
  • Классификация ба.
  • Клинические особенности некото ...
  • Результаты лабораторных и инст ...
  • Клиника.
  • Определение, клиника и течение ...
  • Определение, причины и механиз ...

  • Наши партнеры
    ;
    Рекламный блок
    Клинические особенности отдельных форм туберкулеза легких. Туберкулез легких
    Первичный туберкулезный комплекс. Клинически заболевание большей частью протекает под видом неспецифической пневмонии: лихорадка, кашель, иногда боли в груди, общая слабость, потливость и др.

    Клинически выраженному первичному туберкулезному комплексу свойственны:
    1) туберкулиновый вираж (впервые в жизни появляется положительная реакция на пробу Манту);
    2) минимальные данные при аускультации легких — отсутствие хрипов в легких или прослушивание их в небольшом количестве;
    3) умеренная лимфоаде-нопатия — нерезко увеличенные мягкоэластичной консистенции наружные лимфатические узлы;
    4) узловая эритема на коже нижних конечностей (преимущественно у женщин) и фликтенулезный каратоконъюнктивит.

    При осложненном течении возможен казеозный распад первичного очага с образованием каверны. Еще чаще возникает экссудативный плеврит. Нередко поражаются крупные бронхи, а в результате лимфогематогенного и бронхогенного рассеивания туберкулезных микобактерий формируются очаги в костях, почках, легких, менингеальных оболочках и т.д.

    Туберкулез внутренних лимфатических узлов (бронхоаденит). Клиническая картина неосложненного лимфоаденита характеризуется симптомами туберкулезной интоксикации: уменьшением массы тела, снижением аппетита, вялостью, субфебрильной температурой, вегетативной дистонией, микрополиаденитом. У многих больных отмечается сухой кашель. Если увеличенные узлы сдавливают крупные бронхи, кашель становится звонким, битональным (коклюшеподобным).

    Физикальные изменения скудны. Однако, иногда можно обнаружить увеличенные шейные и подмышечные лимфоузлы, укорочение перкуторного звука в паравертебральном пространстве.

    Болезнь может осложниться плевритом, а после вовлечения в процесс бронхов при сдавлении извне или при туберкулезе бронха с резким сужением просвета — сегментарным или долевым ателектазом.
    Диссеминированный милиарный и подострый туберкулез легких. Милиарный туберкулез легких несмотря на свое острое и ярко выраженное течение нередко диагностируется с большим трудом.

    Начало заболевания малохарактерное и представлено преимущественно общим недомоганием, субфебрильной температурой и головными болями. Вскоре состояние больного резко ухудшается: температура тела повышается до 39—40°С, развиваются одышка, тахикардия, акроцианоз и т.д.
    Иногда к общим явлениям присоединяются менингиальные симптомы. В таких случаях возникают сонливость, головные боли, рвота без тошноты, боли в животе. Появляются ригидность затылка, симптомы Ласега и Кернига (боль в коленном суставе при попытке выпрямить согнутую в тазобедренном суставе ногу и при притягивании и сгибании ног в коленном суставе при попытке усадить больного в постели). Внутричерепное давление повышено (люмбальная пункция). Пульс вначале ускорен, а затем по мере увеличения внутричерепного давления становится аритмичным и замедленным.

    Нередко кожные покровы приобретают желтушную окраску. Кашель у большинства больных сухой, надсадный или с выделением небольшого количества слизистой мокроты. В легких можно обнаружить тимпанит и жесткое или ослабленное дыхание с небольшим количеством сухих и мелкопузырчатых влажных хрипов.

    Подострый и хронический диссеминированный туберкулез легких. Клинические проявления и течение подострого и хронического диссеминированного туберкулеза легких многообразны. С определенной степенью условности можно выделить следующие клинические варианты начала этой формы туберкулеза легких:

    1) синдромосходный с острым инфекционным заболеванием (например, брюшной тиф);
    2) синдромосходный с гриппом, острой пневмонией или острым бронхитом затяжного течения;
    3) с изолированным кровохарканьем, т.е. без других симптомов заболевания;
    4) с преобладанием симптомов, характерных для внелегочной локализации туберкулезного процесса в миндалинах, мягком небе, надгортаннике, герпаловиднмх хрящах, голосовых связках; боли при глотании, реже охриплость голоса;
    5) с бессимптомным течением; заболевание удается выявить (обычно случайно) при рентгенологическом обследовании больного.
    Частым предвестником или спутником подострого диссеминированного туберкулеза бывает экссудативный плеврит.
    Для всех клинических проявлений подострого и хронического диссеминированного туберкулеза типично удовлетворительное общее состояние больных. Они сравнительно легко переносят субфебрильную и даже фебрильную температуру и другие симптомы туберкулезной интоксикации.
    Больные жалуются на нерезкий кашель с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, в которой только в части случаев обнаруживают туберкулезные микобактерии.

    При прогрессировании болезни появляется кровохарканье, нарастают симптомы интоксикации и одышка, становится постоянным бактериовыделение, возникают признаки легочно-сердечной недостаточности.

    Очаговый туберкулез легких. У большинства больных он проявляется нерезко выраженными симптомами интоксикации — субфебрильной температурой, быстрой утомляемостью, снижением трудоспособности, раздражительностью, плохим сном. Лишь у немногих из этих больных имеется кашель с выделением мокроты, кровохарканье или легочное кровотечение.

    Физикальные изменения в легких незначительны или даже отсутствуют. На ранних стадиях процесса можно иногда определить ригидность и болезненность мышц плечевого пояса на стороне поражения, тимпанический оттенок несколько приглушенного легочного звука и жесткое или саккадированное дыхание с небольшим количеством влажных мелкопузырчатых хрипов после покашливания.

    Инфильтративный туберкулез легких. Различный тип общих и местных (тканевых) реакций, свойственный тому или иному виду инфильтративного туберкулеза, определяет то скрытное, или мало-симптомное, то, наоборот, острое и тяжелое течение болезни.

    Бронхолобулярный и круглый инфильтраты часто протекают бессимптомно или с малочисленными симптомами, без физикальных изменений в легких и бактериовыведения. В ряде случаев у этих больных при опросе не удается установить начало заболевания, так как оно проходит незамеченным, а обнаружение очага и даже процессов распада является полной неожиданностью для больного. Иногда первым симптомом заболевания бывает кровохаркание. В этом периоде еще нет истощения; нередко заболевание обнаруживается у внешне цветущих людей.
    У больных с облаковидным инфильтратом, перисциссуритом или лобитом отмечают подострое и острое начало заболевания, что часто обусловливает первоначальное их направление в терапевтический стационар с диагнозом "пневмония" или "грипп". У подавляющего большинства этих больных острому периоду предшествует быстрая утомляемость, слабость, общее недомогание, снижение трудоспособности, ухудшение аппетита, периодическое повышение температуры до субфебрильной. Некоторые больные указывают на повышенные заболевания верхних дыхательных путей, не имеющие выраженной сезонности и не совпадающие с эпидемиями гриппа. У части таких больных удается установить предшествующий контакт с бактериовы-делителями или документировать позднее первичное инфицирование.

    После продрома появляется высокая температура продолжительностью от 1—2 до 10 и более дней, нарастают симптомы интоксикации. Несколько дней спустя присоединяются легочные жалобы: боли в груди, кашель с небольшим количеством мокроты, непостоянная одышка при физической нагрузке, может быть кровохарканье. Физикальные изменения в легких в начальной фазе болезни скудные, несмотря на значительные размеры воспалительного фокуса.

    Долевой туберкулезный инфильтрат (лобит), или казеозная пневмония, представляет острое заболевание. Начинается он так же, как и крупозная пневмония: быстрый подъем температуры, иногда колотье в той или другой половине грудной клетки, выраженные токсические явления, поты. При физическом исследовании обнаруживается притупление звука на значительном протяжении доли легкого, бронхиальное дыхание, при распаде — крупнопузырчатые, нередко звучные хрипы. Кризиса или литического падения температуры не наступает, и болезнь в течение нескольких недель приводит к смерти.

    Казеозная пневмония встречается часто как терминальная фаза при хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе в связи с аспирацией при кровохаркании.

    Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Появление каверн означает, что в течении и исходе болезни наступил критический этап.

    С образованием каверн усугубляется интоксикация, усиливается кашель и увеличивается количество мокроты, появляются кровохарканье и легочные кровотечения. До поры до времени истощения либо нет, либо оно мало выражено; в дальнейшем возникает картина классической легочной чахотки (phthisis pulmonum). Процесс прогрессирует, больной приобретает habitus phthisicus, выделяет большое количество мокроты, упорно кашляет, иногда до рвоты. Температура нормальная или субфебрильная, прерывается более или менее длительными обострениями с высокой лихорадкой, ночными потами. Больного беспокоят тахикардия и диспептические явления, сопровождающиеся отсутствием аппетита с периодическими поносами. Часто в основе последних расстройств лежит туберкулезное поражение кишечника. Нередко возникает поражение гортани: голосовых связок, межчерпаловидных пространств и других отделов. В дальнейшем может развиться перихондрит, сопровождающийся дисфагией.

    При осмотре больного фиброзно-кавернозным туберкулезом легкого в ряде случаев у врача складывается то общее впечатление, которое известно как habitus phthisious.

    Признаки последнего главным образом следующие: похудание при зачастую довольно высоким росте, слабая мускулатура, незначительный подкожно-жировой слой, часто очень нежная синевато-просвечивающая кожа, причем на щеках иногда замечается ограниченная (гектическая) краснота, длинная исхудалая шея, узкая, длинная грудь, тонкие худощавые руки и т.д. В отдельных случаях встречаются, конечно, многие отклонения от этого типа.

    У больных туберкулезом легких нередко отмечается паралитическая форма грудной клетки. "Паралитическая грудь" отличается в общем своей длиной, она в то же время узкая и плоская. Соответственно длине грудной клетки отдельные межреберные промежутки оказываются широкими, и надчревный угол бывает острым. Грудина тоже длинная и узкая, причем иногда резко выступает угол Людовика. Над-и подключичные ямки, а также яремная ямка запавшие, лопатки отстоят от грудной клетки.

    При сравнении обеих половин грудной клетки на стороне более выраженного процесса весьма часто отмечается ясное втягивание и уплощение, чаще всего в передних верхних частях груди, но нередко также в задних и нижних ее отделах.

    Дыхание несколько учащено. Женский тип верхнего грудного дыхания превращается у женщин с поражением верхушек в преобладающий нижний грудной или диафрагмальный тип. Весьма важное значение имеет ослабление дыхательных движений на нижней стороне, отставание передних верхних частей грудной клетки или при процессе в нижней доле одной стороны при вдохе. Иногда, особенно при плевритических болях, дыхание становится неправильным.

    Результаты перкуссии зависят от характера анатомических изменений в легких и поэтому в отдельных случаях весьма разнообразны.
    Аускультация тоже, разумеется, не дает каких-либо признаков, патогномоничных для туберкулеза легких.

    При физикальном исследовании легких обнаруживаются те или иные признаки воздушной полости. Вначале они минимальны. Если каверна небольших размеров, глубоко залегает в легочной паренхиме, а вокруг нее нет массивной зоны инфильтрации и ателектаза и значительной реакции плевры, то при перкуссии обычно не отмечается значительных патологических изменений. Бедны при этом и аускультативные данные. Только после покашливания и на высоте глубокого вдоха выслушиваются отдельные мелкие влажные или звучные хрипы. Но и этот феномен отсутствует, если дренирующий бронх закрыт слизисто-гнойной пробкой или облитерирован в результате эндобронхита. Такие блокированные полости даже значительных размеров длительно остаются "немыми".

    Если каверна сообщается с дренирующим бронхом и располагается недалеко от грудной стенки (поверхностно), то она проявляется тимпаническим оттенком перкуторного звука на ограниченном пространстве его укорочения, усилением голосового дрожания и бронхо-фонии, бронховезикулярным или амфорическим дыханием, различными по характеру и калибру хрипами. Все эти физикальные признаки выражены преимущественно в зоне каверны или поблизости от нее.

    Важными физикальными признаками каверны являются различные изменения перкуторного звука над ней. Так, получаемый над каверной тимпанический звук при раскрывании рта становится более тимпаническим, громким, но главным образом гораздо более высоким. Дыхательное изменение звука заключается обычно в том, что перкуторный звук становится при вдохе выше.

    Крупнопузырчатые, звучные хрипы представляют один из самых частых и практически наиболее важных симптомов каверн.
    Цирротический туберкулез легких. Это конечная форма длительного хронического деструктивного туберкулеза легких.
    Грудная клетка становится неподатливой, нарушается инспираторная функция легкого, обеспечивающая достаточную вентиляцию. Ограничение дыхательных экскурсий затрудняет кровообращение в малом круге, а вместе с выключением дыхательной поверхности и сужением кровяного русла создаются неблагоприятные условия для работы правого желудочка сердца. Появляются одышка и цианоз.

    Мокроты много, она неприятного запаха. В ряде случаев развиваются характерные утолщения концевых фаланг пальцев рук ("барабанные пальцы"), часто связанные с резким изменением бронхиальных путей, с бронхоэктазами, рецидивирующими бронхитами и перибронхиальными воспалительными процессами. Все это постепенно ведет к дыхательной и сердечной недостаточности (cor pulmonale). Наступает момент, когда больной больше страдает от нарушения кровообращения, чем от непосредственного поражения легких.
    Частый спутник циррозов — небольшое кровохарканье. В отдельных случаях оно бывает профузным.

    Если цирроз легких преимущественно односторонний, то при осмотре грудной клетки отмечается ее асимметрия за счет втяжения одной стороны. Передний верхний отдел, а в резко выраженных случаях также нижние боковые и задние отделы грудной клетки гораздо менее расширены, чем соответственные отделы на другой, здоровой стороне. Ямки и межреберные промежутки на больной стороне гораздо
    глубже, лопатка ближе притянута к позвоночнику, и иногда сам позвоночник сколиотически искривлен в сморщенную сторону.
    Перкуторный звук на больной стороне, которая во время дыхания сильно втягивается или почти неподвижна, в большей или меньшей степени притуплён.

    При аускультации дыхание громкое, бронхиальное; зачастую бывают слышны обильные крупнопузырчатые хрипы. В более редких случаях хрипы незначительны и дыхательный шум ослабленный и неопределенный.

    В ряде случаев можно наблюдать влияние цирроза легкого на соседние органы. Это, в первую очередь, касается сердца, которое сильно смещается в сторону сморщивания. Соответственно этому смещаются толчок и границы сердца. При левостороннем циррозе сердце может быть смещено до подмышечной линии, а при циррозе на правой стороне — до срединной линии или даже вправо от грудины. При циррозе левой верхней доли передняя поверхность сердца прилегает на значительном протяжении непосредственно к грудной стенке. Вследствие этого сердечные движения становятся заметными на большом протяжении, а во втором левом межреберном промежутке часто ощущается явственная пульсация легочной артерии.

    Смещение диафрагмы вверх выявляется по смещению вверх печени, а при левостороннем циррозе легкого — по увеличению полулунного пространства тимпанического звука на левой стороне.

    Непораженное легкое оказывается эмфизематозно расширенным, что доказывается как низким стоянием нижней границы легкого, так и в особенности, захождением переднего края легкого на больную сторону. По своему течению различные клинические формы туберкулеза легких представляют собой скорее этапы развития единого специфического процесса. Так, приходится нередко наблюдать, как старый обызвествленный очаг является причиной возникновения инфильтрата или как картина, обуславливаемая последним, наслаивается на картину хронического диссеминиро-ванного туберкулеза.

    Остаточные изменения в железах первичного комплекса могут стать источником острого милиарного туберкулеза, а у носителя старого цирроза возникает казеозная пневмония и т.д. Инфильтративная фаза всегда свидетельствует о прогрессирующем процессе, а распад — о резком снижении сопротивляемости и об открытии новых путей распространения процесса; бронхогенное обсеменение при наличии каверны говорит о низкой сопротивляемости и быстром прогрессировании изменений.

    Течение рецидивирующих (хронических) форм туберкулеза характеризуется прерывистым волнообразным нарастанием или затиханием явлений при благоприятных условиях. Обострения сопровождаются повышением температуры; при затихании процесса температура снижается до нормы или остается субфебрильной. Между вспышками процесса могут пройти месяцы и годы покоя, и в любой фазе могут возникнуть репаративные процессы и наступить компенсация болезни.

    Излечение первичного туберкулезного комплекса может быть в виде его рассасывания или инкапсуляции, фибратизации или обызвествления элементов первичного комплекса.

    Под влиянием противотуберкулезной терапии вначале уменьшается легочный фокус вследствие стихания перифокальной инфильтрации, контуры его становятся более четкими, и, наконец, он уменьшается до таких размеров, что становится незаметным, или в нем появляются отложения кальция, т.е. он превращается в типичный очаг Гона.

    Весь процесс выздоровления обычно продолжается 5—7 мес, а нередко 1—2 года после выявления первичного туберкулезного комплекса.
    Благоприятным исходом диссеминированного туберкулеза является прекращение бацилловыделения, рассасывание свежих и уплотнение (обызвествление) старых туберкулезных очагов, закрытие недавно образованных каверн.

    Выздоровление от очагового туберкулеза может проходить в виде рассасывания туберкулезных очагов или их уплотнения.
    Инволюция инфильтративного туберкулезного процесса состоит в прекращении бактериовыделения, рассасывания зон перифокального воспаления, уплотнения и инкапсулирования очагов творожистого некроза.

    В подобных случаях развивается иногда массивный односторонний цирроз легкого.
    При выздоровлении на месте каверны образуется линейный или звездчатый рубец. В других случаях формируется округлый фокус — заполненная каверна.
     
    Уважаемый посетитель вы вошли на сайт как незарегистрированный пользователь. Мы рекомендуем вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
    Главная страница | Регистрация | Добавить новость | Новое на сайте | Статистика Copyright © 2008. Здоровые органы дыхания All Rights Reserved