Вход на сайт
Навигация по сайту
Опрос на сайте
Календарь
«    Январь 2008    »
ПнВтСрЧтПтСбВс
 
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 

Популярные статьи
  • Гипертензия малого круга крово ...
  • Хроническая дн.
  • Дифференциальная диагностика т ...
  • Дифференциальная диагностика с ...
  • Диагностические критерии (приз ...
  • Определение, классификация и д ...
  • Диагностические критерии плевр ...
  • Рабочая классификация плеврито ...
  • Клиника.
  • Диагностические критерии абсце ...
  • Дифференциальная диагностика а ...
  • Клинические проявления дн.
  • Определение, клиника, диагност ...
  • Клинические особенности некото ...
  • Диагностические критерии тубер ...
  • Лечение.
  • Клиника и диагностика.
  • Этиология и патогенез.
  • Лечение.
  • Определение и распространеннос ...
  • Дифференциальная диагностика р ...
  • Дифференциальная диагностика о ...
  • Хроническое легочное сердце.
  • План обследования.
  • Клиника.
  • Лечение.
  • Лечение.
  • Определение, причины и механиз ...
  • Клинические особенности некото ...
  • Клиника.
  • Определение и распространеннос ...
  • Лечение.
  • Дифференциальная диагностика б ...
  • Дифференциальная диагностика о ...
  • Дифференциальная диагностика.
  • Лечение.
  • Лечение.
  • Лечение.
  • Клиника.
  • Краткая характеристика особенн ...
  • План обследования.
  • Клинические особенности отдель ...
  • Диагностические критерии сарко ...
  • Клиника.
  • Диагностические критерии об.
  • Определение и распространеннос ...
  • Этиология и патогенез.
  • Острая дн.
  • Клиническая картина и диагноз.
  • Клиника.
  • Лечение.
  • Результаты лабораторных и инст ...
  • План обследования.
  • Краткая характеристика отдельн ...
  • Лечение.
  • Этиология и патогенез.
  • Этиология и патогенез.
  • Определение и распространеннос ...
  • Определение и распространеннос ...
  • Классификация эмфиземы легких.
  • Этиология и патогенез.
  • Рабочая классификация оп.
  • Этиология и патогенез.
  • Краткая характеристика особенн ...
  • Этиология и патогенез.
  • Неотложная помощь при острой д ...
  • Определение и виды.
  • План обследования.
  • Этиология и патогенез.
  • Диагностические критерии рака ...
  • Определение и распространеннос ...
  • Классификация первичного рака ...
  • Клиника.
  • Клиника.
  • Результаты лабораторных и инст ...
  • Лечение.
  • Неотложная помощь при приступа ...
  • План обследования.
  • Рабочая классификация бронхоэк ...
  • План обследования.
  • Клиника.
  • Результаты лабораторных и инст ...
  • План обследования.
  • Диагностические критерии (приз ...
  • Классификация ба.
  • Клинические особенности некото ...
  • Результаты лабораторных и инст ...
  • Клиника.
  • Определение, клиника и течение ...
  • Определение, причины и механиз ...

  • Наши партнеры
    ;
    Рекламный блок
    Клиника. Бронхоэктазия
    Клиническая картина БЭБ представлена, главным образом, симптомокомплексами воздушной полости в легких (продуктивный кашель, кровохарканье), хронической эндогенной интоксикации (повышение температуры тела, потливость, слабость, анорексия, анемия, пальцы Гиппократа, истощение) и иммунной недостаточности (частые рецидивирующие бронхопневмонии, хронические инфекции верхних дыхательных путей, внелегочные инфекционные осложнения) в зависимости от характера бронхоэктазов (БЭБ или ВБЭ), их локализации, распространенности, фазы течения и т.п.

    Клиника основного заболевания дополняется симптомокомплексами бронхиальной обструкции гипертензии малого круга, хронической дыхательной и хронической сердечной недостаточности.

    Ранние признаки БЭБ — рецидивы упорного кашля с выделением мокроты, повторные кровохарканья, частое поражение придаточных пазух носа. В ряде случаев, когда еще нет обильного выделения мокроты, единственным клиническим проявлением БЭБ может быть стойкий субфебрилитет. Из физикальных признаков в начальном периоде БЭБ чаще всего обнаруживаются непостоянные локальные влажные хрипы в нижних отделах одного или обоих легких.

    В первом, бессимптомном или малосимптомном, периоде БЭБ свойственны явления нерезко выраженного бронхита, диагноз которого обычно многие годы ошибочно устанавливается этим больным. Определить время начала заболевания бывает затруднительно, поскольку первые проявления легочной патологии часто квалифицируются как обычная "простуда". У некоторых больных длительный кашель с мокротой возникает после перенесенной острой пневмонии, кори или другой инфекции. Поэтому особое значение в данных случаях имеет анамнез. В ранней стадии, при еще не обильном отделении мокроты, интенсивность кашля изменяется в зависимости от положения больного (горизонтального или вертикального); в то же время и мокрота в зависимости от положения больного выделяется неравномерно. Расспрос выясняет, что кашель усиливается при положении на здоровом боку, в этом же положении отмечается большее выделение мокроты. Больной ложится тогда на другой бок или на спину и в таком положении может спокойно проспать всю ночь, но утром, как только он встает, начинается кашель с мокротой, который продолжается до тех пор, пока не выделится весь секрет, собравшийся за ночь в бронхоэктазах. Количество мокроты в ранней стадии невелико (не более 50 мл), она жидкая и имеет гнойный характер; слизи обычно мало, и мокрота в плевательнице имеет вид отдельных монет ("монетообразная мокрота"). Кровохарканье в этой стадии БЭБ встречается редко, в основном лишь когда больной кашляет с большим напряжением, выделяя вязкую мокроту с прожилками крови. Если при цилиндрических бронхоэктазах мокрота отходит обычно без затруднений, то при мешотчатых и бронхоэктатических кавернах — нередко с трудом. Внешний вид больных и общее состояние долго остаются без изменений. В некоторых случаях они мало меняются даже тогда, когда больные уже выделяют много мокроты. Перкуссия легких в ранней стадии БЭБ не дает никаких изменений, кроме небольшой эмфиземы и умеренно ограниченной подвижности нижнего легочного края на пораженной стороне вследствие сопутствующего сухого плеврита. Иногда выявляется укорочение перкуторного звука в нижней части легкого, обычно ближе к позвоночнику, что обусловлено пневмосклерозом. Аускультация еще до появления перкуторных изменений выявляет небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов, прослушиваемых с большим постоянством обычно в нижней части легкого в паравертебрально расположенном участке. Еще большее диагностическое значение имеет появление на том же участке крупнопузырчатых хрипов.

    В развернутой стадии БЭБ классическим признаком является постоянный кашель с выделением гнойной или слизисто-гнойной мокроты в большом количестве (до 500 мл/сут). Больной откашливает мокроту "полным ртом" (при кашлевом толчке полость рта полностью заполняется мокротой, депонированной в полостях бронхоэктазов), лучше в определенном дренажном положении тела, т.е. зависящем от локализации бронхоэктазов. Постоянство кашля обусловлено пассивным затеканием бронхиального секрета в неповрежденные участки бронхиального дерева, где чувствительность слизистой оболочки сохранена. В случае присоединения гнилостных процессов мокрота становится зловонной (вонючей), больной ощущает ее неприятный сладковатый привкус. Гнилостный запах мокроты в настоящее время встречается крайне редко — у недостаточно леченных больных. Мокрота имеет сероватый или серо-буроватый цвет. Собранная в сосуд она разделяется на три слоя: верхний пенистый, иногда с отдельными, как бы взлохмаченными тяжами, свешивающимися в средний слой; средний слой — жидкий, опалесцирующий, серозный, мутный; нижний слой — обильный гной, иногда с дитриковскими пробками.

    Второй характерный симптом развернутой стадии БЭБ — кровохарканье, которое встречается, поданным различных авторов, у 25— 34% больных. Поэтому считается, что БЭБ сама является причиной кровохарканья среди заболеваний легких нетуберкулезного происхождения. Чаще всего наблюдается периодическое появление в небольшом количестве крови в виде ее прожилок в мокроте, значительно реже возникает массивное легочное кровотечение. Кровохарканье обычно связано с обострением бронхолегочного процесса, главным образом весной и осенью.
    Если кровохарканье — единственный признак болезни, то бронхоэктазы, возможно, локализуются в верхних отделах легких и поэтому хорошо дренируются ("сухие бронхоэктазы"). Сухие, периодически кровоточащие бронхоэктазы могут долго протекать без мокроты, но со временем и они обычно приобретают типичные черты. Сухие бронхоэктазы в большинстве своем вторичные и чаще всего связаны с наличием туберкулезной или грибковой инфекции.

    Анатомической основой кровохарканья является ?°трофически или воспалительно измененная слизистая оболочка бронхов, которая легко кровоточит, а кровотечений — варикозные расширения сосудов с истончением их стенок. Кроме того, в далеко зашедших стадиях БЭБ бронхолегочные артерии резко гипертрофируются и образуют много артериальных бронхолегочных анастомозов. В результате неправильных анастомозов между расширенными бронхиальными и легочными артериями увеличивается давление в малом круге кровообращения, что приводит к разрыву сосудов.

    При сопутствующем хроническом обструктивном бронхите и эмфиземе легких больные жалуются на одышку при движениях.
    Почти у половины больных отмечается боль в грудной клетке, носящая тупой характер и приблизительно соответствующая локализации поражения. Она связана с обострением БЭБ, развитием перифокальной пневмонии и парапневмонического плеврита (фиброзная реакция плевры).
    В период выделения большого количества мокроты, особенно гнилостной, появляются признаки нарастающей интоксикации и иммунного дефицита. Больные худеют, бледнеют, лицо у них становится одутловатым, кожа приобретает землистый цвет, иногда развивается цианоз. Пальцы рук и ног приобретают вид барабанных палочек, а ногти — форму часовых стекол. Наблюдаются продолжительное субфебрильное повышение температуры тела, потливость, слабость, анорексия. Из-за постоянного кашля нарушается сон. При резком затруднении оттока мокроты могут быть кратковременные подъемы температуры тела до фебрильных цифр (38°С и больше) — температурные "пики". После обильного откашливания мокроты неправильного типа лихорадка может исчезнуть.

    Развернутой стадии БЭБ свойственны хронические инфекции верхних дыхательных путей, частые рецидивирующие бронхопневмонии в пораженных сегментах или долях. Пневмонии, имеющие обычно гнойный характер, являются важной причиной прогрессирования БЭБ. В тяжелых случаях БЭБ могут наблюдаться инфекционные осложнения, например, эмпиема плевры, абсцесс мозга. Как следствие
    длительного гнойного воспаления может развиться амилоидоз внутренних органов.

    При физикальном исследовании отмечается ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки, которая нередко деформируется вследствие пневмосклероза и эмфиземы легких.

    Перкуторные данные весьма вариабельны и поэтому не имеют большого диагностического значения. Иногда характер перкуторного звука меняется в зависимости от состояния наполнения мокротой бронхоэктазов. Так, по мере накопления мокроты в области, в которой раньше выявлялся легочный или распространенный коробочный звук, начинает определяться участок притупления. В развернутой стадии БЭБ аускультативный признак бронхоэктазов — постоянной локализации на ограниченном участке стойко удерживающиеся (иногда годами) влажные, средне- или крупнопузырчатые хрипы — обнаруживается, как правило, на фоне жесткого дыхания и множества сухих и единичных влажных хрипов, легко перемещающихся при кашле и исчезающих при лечении. Количество хрипов больше по утрам и уменьшается после откашливания или изменения положения тела.

    Течение БЭБ продолжительное, медленно прогрессирующее, волнообразное, с частыми простудными заболеваниями, особенно в холодное время года. Условно можно выделить три периода. Первый, бессимптомный или малосимптомный, период заболевания начинается часто в детском и подростковом возрасте и в течение многих лет не дает типичных проявлений. Однако при тщательном сборе анамнеза у многих больных обнаруживаются свидетельства заболевания легких в раннем детском возрасте. Второй период характеризуется периодически повторяющимися очаговыми пневмониями, которые связаны обычно с обострением хронического бронхита в зоне бронхоэктазий. Они часто сопровождаются сухими плевритами, нередко начинаются довольно остро после значительного озноба. Такие пневмонии можно ошибочно принять за новое заболевание или трактовать как острое респираторное вирусное заболевание (например, грипп). Протекают они большей частью доброкачественно. Повышенная (до 38—39°С) температура держится обычно 3—4 дня; при этом увеличивается количество мокроты; иногда во время таких обострений мокрота впервые приобретает неприятных запах. С установлением нормальной температуры состояние больных вновь улучшается, восстанавливается трудоспособность и остается лишь кашель, мало отличающийся от того, который был до обострения.

    Третий период БЭБ является этапом хронического нагноения и хронической интоксикации. Здесь налицо ежедневное выделение значительного количества гнойной мокроты, которая у отдельных больных приобретает выраженный гнилостный характер. Именно к этой фазе болезни относится образное определение Давыдовского — "неспецифическая чахотка". БЭБ в этом периоде может осложниться абсцессом или гангреной легкого, пиопневмотораксом, метастатическим абсцессом мозга и др. Сравнительно часто развивается амилоидоз внутренних органов, среди которых раньше всего поражаются селезенка, печень, почки. У некоторых больных конечный период БЭБ протекает под видом хронического бронхита, эмфиземы легких и хронического легочного сердца с явлениями правожелудочковой недостаточности.

    Клиническая картина БЭБ, особенно ее степень тяжести, во многом зависит от калибра поврежденных бронхов. Повреждение крупных бронхов характеризуется необильным выделением слизистогнойной мокроты, нормальной или субфебрильной температурой, отсутствием интоксикации. При повреждении средних бронхов характерны частые ателектазы с перифокально развивающимися пневмониями. Мокрота в таких случаях обильная, гнойная, температура очень часто высокая, появляется анемия. Для бронхоэктатических изменений бронхиол, которые обычно бывают диффузными, характерно появление одышки. Множественные ателектазы являются причиной как воспалительных изменений, так и появления эмфиземы и фиброза. БЭБ, осложненная пневмосклерозом и эмфиземой, привоит с течением времени к развитию хронического легочного сердца и тяжелой сердечно-легочной недостаточности.

    По тяжести течения выделяют четыре степени БЭБ. Легкая степень — 1—2 обострения в год; вне обострения кашель отсутствует, больные практически здоровы и трудоспособны. Выраженная степень
    — обострения более частые и длительные, сопровождаются отделением 50-J-200 мл мокроты в сутки, вне обострения больные отхаркивают 50—100 мл мокроты в сутки, имеются умеренные нарушения функции дыхания, трудоспособность снижена. Тяжелая степень — частые и длительные обострения, ремиссии кратковременные, значительно выражены симптомы интоксикации, суточное отделение мокроты более 200 мл, трудоспособность утеряна. Осложненная степень тяжести
    — наряду с признаками, характерными для тяжелой степени, наблюдаются различные осложнения (пневмония, плеврит, кровохарканье и легочное кровотечение, хроническое легочное сердце, нефрит, амилоидоз и др.).
     
    Уважаемый посетитель вы вошли на сайт как незарегистрированный пользователь. Мы рекомендуем вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
    Главная страница | Регистрация | Добавить новость | Новое на сайте | Статистика Copyright © 2008. Здоровые органы дыхания All Rights Reserved